【体医融合】HIV患者的运动健康干预（上）

学习目标：通过现有的证据、思考和建议，对携带人类免疫缺陷病毒并伴有并发症的病毒的人群，提供专业的健康指导和健身处方。

关键词：免疫疾病；体力活动；运动训练；心血管代谢健康；代谢综合征。

前言

据世界卫生组织，有超过27000万人死于人类免疫缺陷病毒（HIV, human immunodeficiency virus）引起的并发征。尽管被新诊断的HIV感染病例数在下降，但全世界有将近34200万人是HIV感染者，2011年依旧有2500万的新增感染病例。单独就美国而言，就有1200万人被感染HIV，其中每年有将近5万人是新感染病例。

抗逆转录病毒疗法，俗称鸡尾酒疗法，是通过将多种抗药物联合来抑制HIV病毒复制的方法。这种疗法通常运用三种以上不同类型的抗逆转录药物，以达到抑制HIV病毒在细胞内不同阶段复制的效果。在没有这种疗法的时候，HIV感染者的预期生存年限在10年左右；近年被诊断为HIV阳性的患者，由于得到较好抗病毒治疗并坚持鸡尾酒疗法，其寿命与正常人接近。

尽管HIV感染者因得到相应治疗而使寿命延续，由于治疗和病毒引发的各种心血管代谢综合征也成为日益关注的问题。运动可以有效地缓解心血管代谢综合征、加强身体素质并提高HIV感梁者的生存质量。正是由于有如此大的患病人群与此类的并发症抗争，健康与健身专家了解艾滋病并掌握运动在相关疗法中可发挥的作用，这是非常有必要的。

什么是HIV病毒/艾滋病？如何诊断？

HIV病毒是一种逆转录病毒，它通过与T淋巴细胞膜表面的CD4+糖蛋白结合进入细胞内进行破坏。T淋巴细胞在免疫系统中协助白细胞，动员和调节其它免疫细胞保卫身体不受感染。HIV病毒进入T细胞后使细胞膜表面含有CD4+蛋白的细胞大量减少，进而丧失了免疫功能。艾滋病（AIDS, acquired immune deficiency syndrome）是HIV病毒导致的获得性免疫缺陷综合征的简称，这已经是人感染HIV后的最后阶段，即机体抵御感染的能力大大下降，罹患某些癌症和感染疾病的概率增加，而这些并发症将导致死亡。HIV感染鉴定的一般方法是酶反应免疫分析法，或在此基础上用HIV抗体做蛋白免疫印迹的阳性结果来进一步确诊。

艾滋病有几个阶段？

根据美国疾病控制中心2008年对成年人和青少年感染HIV病例的定义，感染HIV分为4个阶段；这个划分是基于含CD4+的T淋巴细胞的数量或百分比来确定的，原因是这一指标对于感染和恶性肿瘤的发生具有一定的指示性。表1具体展示了区分感染HIV各阶段的标准和特征。值得注意的是，在刚启动鸡尾酒疗法后，机体的免疫系统将会有一个重塑的过程；这个过程主要涉及含CD4+的T淋巴细胞的数量恢复，故对HIV感染阶段的划分应考虑这个因素。例如，一个处于HIV第2或第3感染阶段的患者，在接受有效的干预治疗后，其含CD4+的T淋巴细胞的数量将恢复提高至第1阶段的水平。

感染HIV对健康的副面影响和药物介入

尽管鸡尾酒疗法的引入可以有效治疗HIV感染，降低患者的发病率和死亡率并提高生活质量，但长期的药物治疗将引起一系列的代谢副作用。目前报道的副作用包括糖代谢紊乱、血脂异常、脂肪分布异常、肝性毒血症、乳酸血症、骨代谢异常以及一系心血管疾病患病风险提高，而运动对上述副作用均有一定的缓解作用。通常，患者在治疗过程中的副作用常以药物的方式加以治疗，但事实上从长远来看这些药物的使用又造成了一些额外的副作用。表2挪列了常用以治疗HIV的药物、作用机制以及潜在的副作用。

脂代谢障碍

脂代谢障碍是指在HIV患者在得到鸡尾酒疗法后身体正常脂肪再分布紊乱和代谢失衡的现象。这一并发症表现为肢体末端、臀部、面部的脂肪丢失（外缘脂肪萎缩），上部身体、颈背部部位、腹部内脏部位脂肪积累，尽管这些特征具有个体差异，即在不同的患者具有各自特点。尽管脂肪萎缩的发生涉及核酸逆转录酶抑制剂药物（如齐多夫定和司他夫定）的使用，脂肪的积累与蛋白酶抑制剂药物（如地那韦）的使用有关。不仅如此，核酸逆转录酶抑制剂药物和蛋白酶抑制剂药物的联合导致脂肪萎缩高发。

这一系列的脂代谢障碍与胰岛素抵抗、糖耐受力下降、血脂异常和代谢综合征是密切相关的。约有50%的HIV患者出现一种以上的脂肪萎缩相关的代谢后遗症，并且其发生概率随药物治疗的时间增加。患者出现脂代谢障碍的其它风险因素包括年老、男性、诊断为艾滋病、高HIV滴度以及治疗前含CD4+的T淋巴细胞的数量。

此外，感染HIV并伴有脂肪重分布的患者在10的内的冠心病发病率显著提高，且在男性中更为明显。应用皮褶厚度来估测身体成分的方法在感染HIV人群（无论是否伴有脂代谢障碍）中因其结果误差较大故并不适用，但用皮褶厚度来监测有脂代谢障碍的患者个体的脂肪分布却是一个行之有效的方法。

代谢综合征

代谢综合征是一系列可以增加心血管疾病和二型糖尿病患病风险的危险因素。根据成人治疗组III（ATP III）的诊断标准，当以下三个或三个以上心血管危险因素存在时即诊断为代谢综合征：腹部肥胖、甘油三脂水平升高、高密度脂蛋白水平降低、血压升高、高血糖/胰岛素抵抗。依照ATP III的标准，目前接受了鸡尾酒疗法的感染HIV人群中代谢综合征发病率为18%，然而，有上述两种以上心血管危险因素的患者却高达49%。

感染HIV后期，血液甘油三脂升高、高密度脂蛋白降低，而鸡尾酒疗法的介入治疗（特别是核酸逆转录酶抑制剂药物和蛋白酶抑制剂药物的联合用药）将加重这些指标的发展，并升高血液总胆固醇和低密度脂蛋白的水平。感染HIV同样会增加糖尿病的患病风险，这与鸡尾酒疗法的使用密切相关。低水平的高密度脂蛋白是HIV感染者在接受鸡尾酒疗法的一个最常见的脂代谢失调体现。

血液中高水平的高密度脂蛋白具有保护心血管的作用，可以降低心血管疾病的患病风险和冠心病的死亡风险。胰岛素抵抗和糖不耐受通常与HIV感染者在接受鸡尾酒疗法后同时出现，特别是在药物中添加了蛋白酶抑制剂药物时更加明显。长期鸡尾酒疗法还可能导致高血压（主要为收缩压），但一些研究表明是年龄、种族、身体质量指数（body mass index, BMI）等因素而非治疗引起了高血压。

在美国，肥胖和超重也成为HIV感染者的另一个严峻问题，且在接受药物治疗前这一问题就已出现。越来越多的HIV感染者超重或肥胖，数据表明达31%感染者为超重（BMI=25-29.9），14%为肥胖（BMI＞30.0）。另外，一般情况下对于正常人群，高的BMI与高水平胆固醇、甘油三脂和血糖也是紧密相关的。

心血管疾病风险

HIV感染者，特别是接受了鸡尾酒疗法之后，表现出多方面的心血管疾病风险。传统的心血管疾病危险因素如遗传易感体质、糖尿病、血脂异常、不良生活方式以及衰老等与HIV感染和治疗的副作用共同作用于患者，使期患病风险大大增加。HIV感染者与正常人相比也表现出运动时较差的心肺功能。所以，运动训练可能通过提高患者心肺功能、促进血液脂代谢、控制糖代谢和其它因素，对降低HIV感染者的心血管疾病的风险起到良好的作用。

运动训练对感染HIV患者的影响

心肺功能训练和抗阻训练对HIV感染者均有益处，诸多研究证明长达3-6个月的有氧运动无论对有无脂代谢紊乱的HIV感染者可以有效降低BMI、腰臀比、腰围、腹部及整体脂肪、体脂百分比。另一方面，2-4个月的抗阻训练可以增加手臂和大腿围度、瘦体重、肌肉力量，并减少脂肪含量。对于未感染HIV的肥胖和超重人群在运动后也出现身体总脂肪和腹部脂肪下降的情况，且总体重并不丢失。

这些结果均表明有氧运动和抗阻练习可以影响脂代谢障碍引起的形态变化，这主要是通过减少机体腹部和躯干的脂肪堆积来实现的。对于由于患艾滋病导致肌肉废用性萎缩的患者，抗阻训练可以有效地增加瘦体重、肌肉横截面积、肌肉力量和体重。

在许多研究中，雄激素类固醇促合成药物在临床上常单独用于HIV感染者治疗或与抗阻训练联合治疗。在一项研究中，联合抗阻训练与酸睪固酮使得低睾酮水平并伴有体重减轻的HIV男性感染者的瘦体重和肌肉力量增加，而单独的抗阻训练也可以达到相同的效果。同样，睾酮可以增加HIV男性感梁者由于艾滋病引起的肌肉萎缩中上下肢肌肉的横截面积，而单独的抗阻训练也可以达到这个效果。

此外，这个实验研究还表明，这些患者在接受12周合成类固醇药物治疗后，高密度脂蛋白水平明显降低，这是这类治疗药物的常见副作用并增加心血管疾病的风险。这些研究均表明，对HIV感染者不进行合成类固醇药物而单独抗阻训练就可以改善身体成分和力量等各项指标，同时还避免了药物副作用。然而，在临床上一些患者个体还是有必要进行合成类固醇药物治疗的。在这种情况下，特别是还联合有核酸逆转录酶抑制剂药物和蛋白酶抑制剂药物时，对心血管疾病的前期预防和症状监控就非常必要了。

目前，对于无论是否有脂代谢障碍的HIV感染者，4-6个月的心肺功能运动训练可以使血清总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂和空腹血糖水平降低，并提高高密度脂蛋白水平和糖摄入量，这种研究尚缺乏。当然有个别研究表明，抗阻训练有助于降低HIV感染者低密度脂蛋白和甘油三脂并提高高密度脂蛋白和糖摄入量，但由于发表的研究数量有限尚不能得到一致性结论。然而，运动利于脂肪和糖类代谢并减少躯干和腹部脂肪的潜在影响表明了，对于HIV感染者来说运动是安全有效的辅助治疗心血管代谢问题的重要手段。

对于无论是否有脂代谢障碍的HIV感染者，对于有氧运动训练具有良好的适应性，表现为心肺机能的提高。无数受控和不受控实验均表明，6周至6个月的有氧运动或有氧运动与抗阻训练结合的运动干预可以对心肺功能提高至1.5 mL·kg ·min^-1至8.0 mL·kg ·min^-1的范围。还有研究表明，HIV感染者在高强度（约75%VO2max）的心肺功能运动训练后较中等强度可以获得更大的受益，并且这样的高强度运动并没有增加健康风险。

HIV检测阳性人群在运动训练时的考量

和注意事项以及运动前评估

对于HIV感染者来说，由于它是一类慢性的传染性疾病，建议在运动开始前咨询医疗或健身专家。运动准备前的排查项目应该包括以往所有疾病的病史问卷（如糖尿病、心血管疾病等）、心血管风险因素、可能疾病的征兆或症状、肌肉关节疾病以及当下服用的药物。体力活动和生活习惯的问卷调查也是非常必要的，可以用以鉴别和判断健康相关的行为、体力活动、吸烟、精神压力以及不健康的包含模式。

在开始运动前，特别是对于含CD4+的T淋巴细胞的数量较低的患者，对其和HIV病毒滴度进行检测是必要的，并且每3-6个月都应该进行检测以对患者的病程进行掌控并对后续的运动方案（如强度和持续时间）进行调整。尽管没有确切的运动禁忌标准，但专家建议由于当含CD4+的T淋巴细胞的数量少于200个/μL时，由于人体免疫系统功能严重降低，应该降低单次运动的强度和持续时间。

另外，由于HIV感染者常伴有代谢功能紊乱，特别是对于接受了鸡尾酒疗法后的患者，健康与健身专家应在掌握包括血糖和血脂在内的血液指标水平的情况下对患者的运动处方和计划做相应的调整，以应对一些可能出现的心血管代谢异常。如ACSM运动处方指南上所述，正是由于这类人群有较大的心血管风险，在运动前应该对其安静心率和血压进行测试，而且运动能力测试也是需要考虑到的。依据ACSM运动处方指南，对患者进行心血管疾病风险分级必不可少，尽管目前对于HIV感染者的心血管风险是否大于或等于一般正常人并不清楚。

在运动干预期间，像一般慢性疾病患者一亲戚，应对HIV感染者的身状况进行定期监控，因为随着病程的发展和年龄的增加身体健康状况也会发生变化。在这个过程中，要定期询问患者健康状况和病程发展，包括HIV病毒滴度、含CD4+的T淋巴细胞的数量以及并发症；HIV治疗、心血管疾病风险因子、冠心病征兆和症状的监控也要同时进行，安静心率和血压也有预警作用。

HIV感染的一般预防措施和传染隐患

在运动期间HIV传染的危险性是很低的，因为HIV传染只通过血液、精液、阴道分泌液和乳汁传播，故接触HIV感染者的汗液并没有感染风险。另外，低滴度的HIV携带者将病毒传染给别人的可能性也是很小的。美国疾病控制和预防中心建议，医疗机构和健康管理中心人员应为参与运动的HIV感染者提供肝炎预警和建议注射乙型肝炎疫苗，因为HIV患者合并感染乙型和丙型肝炎病毒是很常见的。

无论是正常人还是HIV患者，健康健身专家都应该在进行运动能力测试和监测运动锻炼过程中了解并实施一般的生物安全性措施；其中最重要的的一点就是，在有可能接触血液的情况下佩戴手套并妥善处理沾有血液或其它体液的工具材料。

由于HIV感染者通常免疫功能较差，在健身过程中患者的其它潜在感染也应该引起重视；即使对于正常人来说可能无关紧要的小感染也可以造成HIV感染者有非常严重的后果，特别是对于血液中含CD4+的T淋巴细胞的数量很少的人来说更是如此。因此，健康健身专家应对运动环境的卫生情况提高重视，包括对普通健身器械使用后的消毒擦拭。

文章来源

译者介绍

廖静雯

北京体育大学运动人体科学博士，广州体育学院讲师，2013-2014年在国家体育总局自行车击剑中心科研服务，研究领域：运动的心血管适应机制、肥胖的运动干预机制。更多精彩内容请关注微信公众号：博士的运动科学之旅（doctorbeauty503）

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